肾病透析指南速递

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PART.01血脂净化概述

随着生活的富足，大众的饮食结构也逐渐发生了变化，脂质代谢紊乱在人群中占据的比例越来越高，高脂血症已成为心脑血管疾病高发的危险因素。

尤其是低密度脂蛋白(LDL)、脂蛋白(a)[Lp(a)]已被明确是动脉硬化危险因子，它能损伤内皮细胞、促进动脉粥样斑块形成，从而引起血管狭窄；而血浆中纤维蛋白原能影响血液黏稠度，促进血小板黏附、刺激血栓形成，进而造成心脑血管不良事件。

目前高脂血症的主要治疗手段是饮食控制、运动及药物治疗，但许多患者治疗效果并不明显，尤其是随着医疗技术的不断进步，越来越多的家族性高胆固醇血症患者被发现。

随着医学知识的普及，血脂净化这个概念逐步进入大众的视野。

血脂净化是什么？又适合于怎样的人群？接下来的内容可以告诉你这个答案。

血脂分离技术是一种选择性清除血浆中ApoB脂蛋白[LDL、VLDL、Lp(a)]的体外物理治疗方法，不仅使血脂在短期内下降到药物无法达到的水平，而且能改善微循环，阻断动脉粥样硬化的发展，降低高危病人的心脑血管事件发生率。

【血脂分离的方法】

（一）阴离子吸附柱

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主要是硫酸葡聚糖化学吸附柱（dextran sulfate absorption,DSA），血浆通过血浆分离器与血细胞分离，然后通过一个由葡聚糖纤维素珠包裹的吸附柱后再回到体内。由于葡聚糖表面带负电荷,可以与表面带正电荷的LDL、LP(a)结合，且葡聚糖结构类似于LDL受体，可在体外与LDL结合,从而达到吸附作用。该系统有2个吸附柱轮流工作，以防止吸附柱饱和，适用于需要持续较大剂量的治疗。

（二）肝素诱导低密度脂蛋白沉淀法（heparin-induced extracorporeal LDL precipitation,HELP）

血液经过血浆分离器后，加入肝素-醋酸盐置换液使之酸化至pH 5.1，ApoB脂蛋白及纤维蛋白原能在低pH环境下发生沉淀，并经过滤器清除；剩下的血浆清除多余肝素并加入碳酸盐置换液恢复pH，并与血细胞结合回输体内。如B.Braun公司的PlasmatFuturea系统。经过HELP治疗后，不仅降低了LDL、LP(a)和纤维蛋白原，血浆黏度、红细胞聚集性及脆性也得以明显改善。其缺点是操作繁琐,价格昂贵。

（三）二重滤过（double filtration plasmapheresis）

血液经过血浆分离器后，再通过一个膜孔径较小的血浆成分分离器，将分子量小的白蛋白等小分子物质滤过并返回体内，而保留了分子量大的低密度脂蛋白成分并排出废弃，再输入等量的血浆或白蛋白液体。尽管LDL、LP(a)的清除率与DSA、HELP相似，但选择性相对较差，其他一些大分子物质也会部分丢失(如HDL 35%～50%,IgM 35%)。

（四）免疫吸附（immuno-adsorption）

主要根据抗原抗体特异性结合的原理进行治疗，如德国Miltenyi Biotec公司的TheraSorbTM-LD系统。将羊抗人ApoB抗体共价结合于琼糖脂珠上，并包裹于吸附柱，经过分离的血浆经过吸附柱时，排除脂蛋白。该方法对脂蛋白分离具有较高的特异性，且吸附柱可循环使用，但异源性抗体易脱落进入体内，易造成致热原及过敏反应。

PART.02血脂净化的适应症和禁忌症

（一）治疗适应症

1.顽固性高脂血症　

部分患者即便通过饮食及大剂量药物治疗也无法使血脂水平恢复至理想范围,尤其是家族性高胆固醇血症患者。通过血脂分离治疗,可有效降低血脂，同时延缓动脉粥样硬化的发展，减少并发症发生。

目前美国FDA推荐若饮食及药物治疗6个月以上仍无效并存在：①LDL>500mg/dl的纯合子高胆固醇血症患者;②LDL>300mg/dl的杂合子高胆固醇血症患者；③LDL>200mg/dl的纯合子高胆固醇血症并伴有心肌梗死、不稳定心绞痛、冠脉搭桥术后等；

2.肾病综合征患者合并局灶节段硬化性病变,药物治疗无效　

高脂血症是肾病综合征的主要临床表现之一，应用血脂分离治疗，不仅使胆固醇、Lp(a)得以明显下降，同时使尿蛋白减少，血白蛋白浓度升高，改善了临床症状，延缓肾脏病的进展，减少心脑血管并发症的发生。

3.心脑血管疾病的治疗及预防　血脂分离合并药物治疗在显著降低血脂的同时，使患者的心脑血管不良事件发生率降低，动脉粥样硬化病变稳定或逆转。Sachais的研究发现，长期的血脂分离治疗使不良心脑血管事件发生率减少了1/3(包括心肌梗死、脑卒中、一过性脑缺血发作、主动脉瘤破裂)、心脑血管干预治疗减少了20%(包括CABG、冠脉支架植入、主动脉内膜剥离等)。

目前已成为家族遗传性高脂血症患者冠心病Ⅰ级、Ⅱ级预防的主要治疗手段：这类患者需要长期规则治疗，一般每1~2周治疗1次；

4.外周血管性疾病，如急性闭塞性动脉硬化症，指征：

(1)被诊断为Fontaine Ⅱ度以上的闭塞性动脉硬化症；

(2)正规服用降脂药物后，血脂仍异常；

(3)外科治疗困难或不能进行；

(4)药物疗法无明显效果；

常采用的血脂净化疗法时DSA系统和HELP系统，具体疗程：

最初连续2周每周2次，然后每周1次连续两周，再每两周1次，共10次为1个疗程，大约共3个月；

大多数患者在治疗2~3次后下肢开始出现蚂蚁爬的感觉，然后变温感，渐渐地向全身扩展；其后可感觉到间歇性跛行的步行距离延长，下肢的痉挛、安静时的疼痛感逐渐减轻、消失，疗程结束时有些患者的脚趾坏死现象改善，甚至可以感觉到脚背动脉的搏动。

5.突发性感觉神经性耳聋 ，一般3~6次

6.遗传性共济失调多发性神经炎；

7.急性重症胰腺炎伴严重脂质代谢紊乱，一般3~6次

（二）禁忌证

1.活动性出血或出血倾向；如急性出血性脑卒中、严重消化性溃疡等；

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2.无法耐受体外循环；如低血压、急性心肌梗死等；

（三）治疗疗程及目标

一次血脂分离治疗2～3周血脂水平可恢复至治疗前水平,故需连续治疗,以胆固醇水平及动脉粥样硬化症状缓解为目标。目前还没有统一标准来评判血脂分离的目标值及疗效,需根据病人个体化血脂水平及临床表现做相应调整。一般至少2周需进行一次血脂分离治疗,使得胆固醇及LDL水平下降50%及60%以上。

（四）并发症

多年的临床经验证实,血脂分离治疗临床耐受好,严重的并发症如休克、肺水肿非常罕见,不良反应主要与体外循环有关,另外尚与抗凝剂及使用的置换液有关。

1.症状性低血压：发生率3~6%，输入适量生理盐水或胶体溶液即可；

2.过敏反应：发生率0.5~3.6%，往往是由于在IA或DSA治疗时，异源抗体或硫酸葡聚糖分子脱落入血所致，在应用DSA进行血脂分离治疗中,应用ACEI药物会加重低血压反应的发生。这可能跟ACEI药物抑制了ACE对过度激活缓激肽的分解有关。故应用DSA治疗时,至少要停用ACEI药物48～72小时。

3.发热反应与败血症：使用生物亲和性吸附剂时，发生的可能性较大；

4.非特异性反应：治疗后疲劳、乏力等不适，可能与低血糖、内环境的改变有关；

5.溶血：几乎不会发生；

6.穿刺部位的血肿：与患者的血管条件、穿刺技术及压迫不当有关，尤其是直接行动脉穿刺患者，局部血肿的并发症比较高，治疗后需较长时间压迫，一般至少30分钟以上，然后加压包扎；

7.出血：主要与体外抗凝、凝血因子浓度下降等有关；

大部分不良反应都是短暂、自限的,应用抗组胺药物、止吐药或NSAID药物可缓解。

PART.03血脂净化的临床效果一、调节血脂严重脂质代谢紊乱的患者，LDL均下降50%以上，Lp（a），甘油三酯也有不同程度的下降，而在保留HDL方面，以DSA、HELP、DALI为佳；血脂分离并不刺激胆固醇合成上调，只有在LDL＜1~1.4mmol/L，才出现胆固醇合成上调。二、血液流变学的改善治疗后下降的蛋白质组分主要包括：凝血因子和黏附分子（如纤维连接蛋白等）、血液流变学相关蛋白（主要为纤维蛋白原）、炎性因子（C反应蛋白等）。1.体外降脂疗法对凝血系统有明显影响，部分凝血因子浓度下降，血小板聚集率下降，改善高凝状态；一次HELP/DSA/DALI治疗，患者纤维蛋白原下降20~50%，全血高切黏度下降10~25%，低切黏度下降10~25%，血浆黏度下降10~20%，红细胞通透时间RCTT下降20~25%，血流切向力以来的血小板黏附力明显下降；1.HELP系统下降纤维蛋白原的效果较好，故在改善微循环和提高组织氧供方面效果更佳；三、氧化应激与炎症反应明显降低1.在治疗后随着氧化LDL（ox-LDL）的同步清除，LDL中胆固醇酯及胆固醇与蛋白质的比值下降，亚油酸和花生四烯酸的含量下降、维生素E在LDL中的含量增加、缩醛磷脂水平的升高以及部分氧自由基清除剂活性的提高，均增强了LDL的抗氧化能力，对减少粥样斑块的形成起了重要的作用；2.日本一项研究发现DSA治疗后患者的P-选择素、可溶性细胞黏附分子、高敏C反应蛋白和纤维蛋白原明显降低，而且后两者的浓度降低可能介导了血流切向力依赖的血小板黏附力的下降；四、内皮功能的改善1.血脂分离后，胆固醇、LDL、Lp(a)等脂质成分的大幅度下降，改善了内皮功能及其所介导的血管活性；2.一次HELP治疗能明显改善心肌血流灌注，提高冠脉储备，降低冠脉阻力；3.DSA治疗后，由于缓激肽系统的激活，伴随一氧化碳和前列腺素血浆水平的提高，大大改善了血管内皮功能。来源：实用透析手册、血液净化学（第4版）肾病透析指南速递学科指南 专家共识 行业标准规范流程 文献阅读 学术资讯 本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。