“名家医案”系列文章，一方面是为了让热爱中医的朋友，感受传统中医的魅力，另一方面也为有一定基础的中医爱好者在临证时提供思路。

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医案是中医临证的结晶，知常固然重要，而达变则是中医的精髓所在。每周一、周三，我们会精心挑选出高质量的医案，逐句分析，让大家更直观地感受名医风采，于医案中的峰回路转中获得启迪。

糖尿病这一话题现在被大家高度关注，不合理的生活方式加上过盛的营养，让越来越多的朋友不知不觉间有了血糖升高的困扰。所带来的一系列问题不得不重视，如果血糖水平持续居高不下对肾脏的负担非常大，而且可能会引起体内代谢的紊乱，出现麻木、痛觉减退等神经性的病症，同样也是心血管疾病发生的危险因素之一。中医里是没有糖尿病这一问题的，有了解过的朋友一定知道，中医里的消渴和我们今天所说的糖尿病在症状上基本一致，大体分为上消、中消、下消，症状各不相同，但总体病因为饮食失节，劳倦失度。肺、胃、肾三脏功能失调，代谢水液失常而出现阴液不足，虚热内生。

《素问·奇病论》云：“肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。古人认为此病为过食肥甘厚味形成的，这一点与我们如今的饮食习惯也很相似。那是不是所有的消渴患者都是阴虚内热所致呢？其实也不尽然，虽然同为多饮、多食、多尿、消瘦，但还有一种消渴，是脾肾阳虚，阳不化气导致的。现在这样的人也不在少数，为了大家之后不再混淆，我们来聊聊阳虚证的消渴。《景岳全书》记载：“消渴有阴阳之分，不可不察。阳消者，火盛烁阴；阴消者，阳不化气”。我们身体中的阳气有蒸腾水液的作用，若是肾阳不足，则水液气化无力，津液不能上承于口，所以口渴多饮；阳虚固摄无权，所以饮水虽多，但水饮直趋下焦，反而加重多尿。所以这种消渴患者的病机在本质上为脾肾阳虚，寒湿内停，虚阳浮越。此类患者若是不仔细审查，误投清热滋阴之品的话，会越补越虚，越清越寒，反而加重病情，所以不得不重视。《柳选四家医案》云：“每有渴饮溲多，用温药而愈者，以其积寒而火不归元，是即阳不化阴之意也。学者不可不知”。

在《北方医话》中，尤荣辑先生就诊治过一名被误治的消渴患者，前医看到他小便增多，夜间尤甚，形体消瘦，诊察一下脉象之后就给开了凉药来清热滋阴，诸多症状反而加剧。经人介绍找到尤老，这时患者病情演变成饮一溲一，喝多少排多少。并且口渴饮水，但是内心并不喜欢喝，体瘦如柴，舌淡胖，苔白，脉象数大而虚，重按更加无力。肾阳不足，气化失司，津液不能上承于口，但体内寒湿为患，虽口渴多饮却不喜饮水，是与阴虚消渴的重要鉴别要点。明白是之前的医生失治误治了，于是予八味丸加益智仁煎人参胶糊丸，温阳暖肾，鼓舞其阳气生发，最后经尤老之手调理恢复如初。可见若遇消渴，不能一味用凉药滋阴，也要分其体质。另一篇医案中焦增文老先生对此问题悟出至理：“症若虚损，弗救之漏，妄增其水，实谓匪然”，意思就是虚损证候就像一个漏了的木桶，最重要的是先把漏洞补好，要不然只管往里加水还是会全都流走。用这句话来形容阳虚消渴非常贴切，焦老曾治疗一名年过七旬的消渴患者刘某，善饥，善渴，多尿已经好几年了，时有腹泻，平时觉得气短乏力，每天喝水三瓶，尿糖偏高，而且喜欢吃生姜，我们都知道生姜是非常辣口的，但是这个患者就非常爱吃，我们一会来讲原因。焦老诊其舌脉，发现脉沉且迟而形大，舌淡苔白腻，四肢冰冷。焦老明白这是脾肾阳虚而非阴虚内热，于是取真武汤加减：黑附子八克、肉桂八克、生地黄二十克、鸡内金六克、干姜八克、山药二十克、玄参二十克、茯苓十克、白术十克、五味子十克，三剂过后患者日饮水量明显减少，十五剂后饮食皆恢复正常，但还是有泄泻症状，于是去掉前方中的玄参，加入防风六克，五剂后恢复健康，尿糖指标恢复到正常范围，后续随访未复发。

这名患者消谷善饥并非因为胃阴不足或胃火旺盛，而是虚阳浮越，肾中火不归元，扰动胃腑，腐熟水谷，故而善肌。脾肾阳虚，命门火衰，不能温煦脾土，所以泄泻时作。肾阳不足，气化失司，津液不能上承于口，故而口渴多饮。生姜辛温发散，能温散中焦寒湿，患者身体有自救本能，趋温避寒，所以喜食生姜不觉辣口，提示其里虚寒的本质，有时我们特别馋某种食物，可能就是身体缺少这个食物中的某些物质。脾肾不足，不能充分运化水谷中的精微物质而滞留于血中，从而血糖升高。沉脉主里，脉迟为寒气凝滞血脉，脉象大而无力为虚阳外浮，属真寒假热，肾阳温煦不足出现四肢不温为里寒本象。焦老审其病机予真武汤加减，并非单纯针对降糖或是止渴，而是先温肾元，化寒湿。《黄帝内经》云：“病痰饮者，当以温药和之”，药证相合，则消渴自止。方中附子为君，取其大辛大热温助命门之火，激发先天阳气。《药类法象》记载：“其性走而不守，亦能除肾中寒甚......除寒湿之圣药也”，但要注意附子有毒，药中有附子需让专业人员代煎。加入干姜温中暖脾，脾肾同调，恢复阳气来推动津液上濡于口，缓解口渴，防发散太过加入五味子加以收敛。肉桂少许引火归元，使浮越阳气得以敛藏于肾。

山药、茯苓、白术共同起到健脾益气的作用，脾土既足则四肢温暖，后天之源得充则气力恢复，脾肾阳气复运则运化正常，得以消化精微和气化水液，减少血糖滞留于血并固摄水液不再下泄。同时配合鸡内金消化水谷，止泄痢缩小便。最后点睛之笔加入生地黄与玄参，是于大批补阳药中填滋阴之品，正如《景岳全书》云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷”。最后去除寒凉的玄参，加入防风，取其能祛除大肠风邪，并用于处理因久泄造成的土虚木乘。两篇医案中的医生辩证精准无误，读来受益良多。治疗消渴绝不是单一的滋阴润燥，《内经》中“阴平阳秘，精神乃治”的阴阳平衡之意至今仍然指导临床，不可忽视，望与朋友们共勉之。

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文章◎淮山

编辑◎淮山

审校◎紫叶   

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