中医医案/医话/学中医学临床的参考文章

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站群论坛第8讲　浅说证的内涵从补中益气汤临床运用谈谈证的概念《中医基础理论》中对“证”的解释是：证是反映疾病过程中某一阶段的本质和整体联系的中医诊断概念，它是综合了病因、病位、病性、病势、病情、病机等要素抽象出的名词。好像各个版本的教材解释都差不多。到底该怎么认识中医的“证”呢？在本质上，中医学与西医学有很大的不同，西医从动物实验的角度、局部的角度、精确的角度，机械的、物理的、化学的角度去认识疾病，因而导致其在治疗上的形而上学论，有细菌就抗菌，长了肿瘤就切除，有癌细胞就化疗，不同的个体在治疗上都采用同一个模式，效果不好，那你只好认命了。而中医学不一样，中医学是在借用古代中国哲学的基础上与临床实践相结合产生的一种医学理论与模式，它是一门积极主动地追求健康内稳态的生态医学。在治疗上主张“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，强调“阴平阳秘，精神乃治”，是一种强调对人体内在潜力加以挖掘和加以提高的理论。在强调“邪去则正安”的同时，更注重“正气存内，邪不可干”，主张“治未病”为先。证在中医学中占有极为重要的地位。中医对于病理的认识，最重要的就是人体内稳态的失衡，诸如阴阳偏颇、寒热欠均、升降不调、开合失司或表里不和等。证很大一方面便指的是这种内稳态失衡的信息。不仅如此，证还包括用药后的信息，如服桂枝汤后“遍身[浙浙]微似有汗”为向愈倾向的信息，若汗出“如水流漓”则为过汗，“病必不除”。《伤寒论》中还有大量因药物致疾病出现变化，出现新证的信息，提出“知犯何逆，随证治之”的思想。证在另外一方面指的是疾病转归的信息，如《外感温热篇》指出温病战汗出现“倦怠嗜卧，脉静身凉”的症状时，为正气即将来复，治疗上只要求勿扰患者，让其“安舒静卧，以养阳气来复”就行了。总之，证是中医养生治病和认识疾病的出发点，是中医天人之际关于健病之变的信息，是中医保持和恢复内稳态的依据（信息）。中医治病强调的就是恢复内稳态的平衡。证还有：藏象反应的信息的证，疗效反应的信息的证，病形反应的信息的证，养生因素的信息的证，致病因素的信息的证，治疗因素的信息的证，正气存内的信息的证，虚实之变的信息的证……其详论可参阅《碥石集》第一集陆广莘教授之说。下面从临床应用补中益气汤的几个具体实例来简单地说说证的内涵。一　尿糖已消，过用补中益气汤，而致口唇发肿两年前门诊收进一个2型糖尿病的患者，一直服用西药治疗，血糖控制得很好，就是尿糖老是“++”，在门诊服用了近一年的中药，视其前面用方，基本上都是从阴虚燥热立论，用药大多苦寒。有意思的是患者服用大量苦寒药后，舌苔依旧是黄腻。诊两脉细而无力，再问平素易倦，喜卧，纳食差。遂予补中益气汤加减，7剂药毕，尿糖即转阴性，舌苔已转白。某医接手，认为效不更方，继予7剂。再诊，患者口唇肿大，遂改予四君子汤加怀山药、芡实等，服方5剂，唇肿消除。服方巩固，尿糖一直阴性，血糖也稳定。我们来看一诊给出的证的信息：尿糖(++)，舌苔黄腻，两脉细而无力，再问平素易倦，喜卧，纳食差。前医一直予服苦寒药，诊断用药的依据就是舌苔黄腻。果真是热证，服用苦寒药当有效。而“两脉细而无力”，再问“平素易倦，喜卧，纳食差”，均为中气亏虚之征。经云：“中气不足，溲便为之变。”中气下陷，故小便尿糖持续阳性。清气下陷，则浊阴上逆，故舌苔黄腻，黄为脾土之色，虚则土色外现，非为热证之象也。一诊证的信息是中气下陷，故用补中益气汤升阳举陷。二诊尿糖即转阴性，舌苔已转白，医不知气机升降已复，只是脾胃虚弱未复，而忘消渴阴虚燥热之病理，再升则过度，虚火随芪、升、柴而上冲，故唇肿。三诊仍守脾胃虚弱病机，健脾胃而不升气，于四君子汤中加怀山药、芡实益脾阴，则虚火自消，此复阴阳失衡之稳态也。每一诊都有一证，而每一证都是一个内稳态失衡信息，用药法则就是恢复内稳态，案中明升降之理最为重要，下陷之气不可升之过度也，以平为度。二　气虚发热，用补中益气汤不除，不明虚中有实再说一病例，男性，40余岁，8月就诊。1个月前外感病未能及时治疗，一直发热不退（体温37.8～39℃），西药抗感染治疗无效，亦未能查明原因。转中医诊治，时形体消瘦，发热，畏寒喜盖被，咳嗽，咳痰清稀，清涕整日不断，倦怠嗜卧，四肢困倦，动则气喘难续，纳差，小便短少不黄，大便少，口不渴，舌淡苔薄白，脉虚大而数。一诊辨证为中气虚发热，予补中益气汤加减，服方5剂无效。有患者朋友与我熟悉，遂请我为之处方。二诊我也认为系中气虚发热，兼有痰浊伏肺，改用六君子汤加桑白皮、麦冬等，3剂而热除。现在我们来看看，一诊患者的证提示的信息是一个中气亏虚的发热，但为什么补中益气汤无效？这里就要明白补中益气汤是一个用于纯虚证的甘温除热的方剂，该方升清之力有余，而降浊的力量不足。因此，对于上实中虚、痰饮内阻的高热、咳嗽患者并不适宜。也就是说，用补中益气汤未能很好地把握该方的升降作用，因此不能达到升清降浊的功效。这里的浊指的是痰浊在肺。对于气虚发热，邓铁涛老先生说过，“对于虚实夹杂之证，除了可采用补中益气汤作为基本方之外，还应根据中气虚弱之轻重，累及脏腑之多寡，兼夹证之有无，等等，辨证加减，灵活运用……甘温除大热，其用方不可拘泥于补中益气汤。”故改用六君子汤加减，方中四君子甘温补其中，陈皮、半夏降浊而化痰，用麦冬、桑白皮甘寒泻其火。正合补中益气汤“唯当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣”之旨，而又无补中益气汤降浊不力的弊端。7re7 二诊之所以有效，就是很好地把握了证的虚中夹实的信息，守古法而灵活变通了其方。三　肾病综合征，先祛实邪，巧用补中益气汤收功此患者是湖南省高级人民法院的一个法官，女性，44岁。患者2001年6月10日就诊，10余日前感到倦怠乏力，1周后出现下肢轻度水肿，在湖南某省级医院诊断为肾病综合征，拟以强的松（泼尼松）治疗。又到中南大学几所附院就诊，都要给予激素治疗。因害怕使用激素疗法改变体形，女人爱美呀，现在的女性就是这样，宁可病不好，也不能身材不好。于是就到我们这儿求中医治疗了。这患者是我接手的，当时症见下肢水肿，倦怠乏力，纳差脘痞，舌质红，苔黄腻，脉细弱。查：血压120/70mmHg。小便常规：蛋白(++++)，24小时尿蛋白定量7.8g。血浆白蛋白29.4g/L，甘油三酯2.45mmol/L，总胆固醇7.12mmol/L，低密度脂蛋白4.32mmol/L，高密度脂蛋白1.69mmol/L。肾功能正常。辨证为湿热困脾，方用三仁汤加减。藿香10g，佩兰10g，白豆蔻4g，杏仁10g，薏苡仁30g，厚朴10g，法半夏10g，甘草10g。服方5剂，黄腻苔退，呈薄白苔，纳增，脘痞消除，仍感倦怠乏力，腰酸，下肢水肿不减。查尿常规：蛋白(++++)。患者虽然症状有所改善，但看到蛋白尿加号未减，当时就哭起来，我就说，你别急，治病要一层层来，再给你开个方，尿蛋白肯定会下降。为什么？因为对这种病我有个人的心得。辨证为脾肾两亏、水湿内停，方用经验方加减。生黄芪30g，党参10g，升麻3g，柴胡5g，芡实15g，山药15g，仙茅10g，淫羊藿10g，丹参20g，菟丝子15g，山楂30g，甘草6g。服药15剂，查小便常规：蛋白(±)，24小时尿蛋白定量0.3g。血浆白蛋白32g/L，甘油三酯2.43mmol/L，总胆固醇6.16mmol/L，低密度脂蛋白3.82mmol/L，高密度脂蛋白1.23mmol/L。后以此方加减治疗2月余，诸症悉除，查24小时尿蛋白定量0.04g，血浆白蛋白35.6g/L，甘油三酯2.17mmol/L，总胆固醇4.89mmol/L，低密度脂蛋白2.64mmol/L，高密度脂蛋白1.26mmol/L。后守方巩固3个月，到现在都没复发过，还和我交了个朋友。我们现在来看这位患者的证，一诊给出的信息（证）就是一个湿热困脾，所以化湿清热肯定要放在第一步，为什么？邪不去则正不安。二诊提供的信息就是湿邪已化，脾肾亏虚证候显露的信息，呈薄白苔，纳增，脘痞消除，仍感倦怠乏力，腰酸，下肢水肿不减。查尿常规：蛋白(++++)。这个时候，就要根据这个信息，进一步调整内稳态了。经云：“中气不足，溲便为之变。”尿蛋白亦精微所化，中气下陷，不能固摄，故出现大量蛋白尿。补中益气汤加芡实、菟丝子收敛固涩，更用仙茅、淫羊藿补肾。药证相符，效如桴鼓。倘若一诊就用补中益气汤肯定是不行的，为什么？药证不符，一诊以实邪为主，如即补之，则犯“虚虚实实”之诫了，所以治疗上采用了先祛其实、后补其虚的手法。证，简单地说就是某个阶段内稳态失衡的信息，抓住了这个信息，你就能左右逢源了。四　神经性膀胱，尿不自排，妙用补中益气汤建功这位患者首先是找我导师的，病外伤后出现不能自主排尿，常常要等到膀胱很胀才自行溢出一点尿来。先在某医学院附院诊治，确诊为外伤后松弛性的神经性膀胱。在那儿治了2个月，症状无明显改善。于是专家告诉患者家属，只能造瘘了。14岁的小男孩，别说长大还要讨媳妇，要终生带着一个尿袋过日子，对小孩的负面影响太大了。有朋友告诉患者的家属，别急着造瘘，先找中医看看，说不定还会有希望。于是就找到了我的导师，我的导师就找到我，说患者交给你管，你愿意不？呵呵，这样的患者医生一般都不愿意接，为什么？西医都定论了，管也是瞎子点灯白费蜡，说不定没效果，还有别的麻烦。仔细地问了患者的一般情况，我就告诉家属说，转过来吧，我们努力一下，希望能发生奇迹！家属很高兴。后来患儿出院时，家属说，你愿意接就知道你有把握。天呢，要是真没效果，说不定就要费一番口舌了！当时患儿症见面色白，精神不振，小便不能自排（一直保留导尿），每次排尿都要手压小腹，感小腹胀满不适，气短懒言，纳差，腰酸畏寒，舌质淡，苔薄白，脉细弱无力。这症状大家一看就知道提供了一个中气亏虚、下元不足的信息，以中气虚为主，遂予补中益气汤，加巴戟天、淫羊藿、桂枝温肾化气通小便。另予温针疗法，选穴关元、气海、肾俞、三阴交、阳陵泉、足三里等。也该那患儿命好，真就出现了奇迹。服方5剂，就可自行排出少量小便，但B超显示膀胱里还有很多残留尿。效不更方，服方20剂，患儿起居正常，体重增加了，每次排尿很顺畅，而且不费力，B超显示排尿后残留尿液小于30mL。后予以出院，门诊诊治，2个月后复查排尿后残存尿小于20mL。家属千恩万谢，说真不应该找西医，白花了两万多。当然了，家属不知道医生的痛苦，中医也好，西医也好，都会尽力为他诊治。我们再来看看，这患儿是外伤引起的，但整个治疗过程中并未使用什么化瘀的药物，为什么？四诊得来的症状就是一个中气亏虚为主的信息，为什么中医要强调“审证求因”？很多人把审证求因中的“因”当作病因了，这种理解对于临床辨证用药是十分不利的，他会误导你合理选方！如果作为病因理解，这患儿可能要选少腹逐瘀汤才行！这里的“因”实际上说的是病机，是患者内稳态失衡的信息。这个患者给我们提供的信息就是中气不足，兼有肾阳亏虚，你把这二者恢复了，内稳态也就复原了，阴平阳秘了，当然脏腑也就能正常地各司其职了。无独有偶，我在农村曾看过一个患者，搬货物上车，被车上掉下来的装稻子的麻袋砸伤了头部，其后一直全身出汗，口渴不止。我不是搞内分泌的，想必是损伤引起中枢什么内分泌系统功能失调所致。当时诊其脉洪大，予白虎汤3剂，诸症自除。要是审证求“因”（病因），可能通窍活血汤才是正治，那效果如何将不得而知。所以我们对证的正确认识是，一定要把证看作是人体生理功能的某个阶段功能状态的信息，这个信息就是我们处方用药或保健等的重要根据。类似的病例在临床上是极其常见的。请诸位喜爱中医的朋友牢记着中医“证”的重要性，那是你诊断用药的基础，这证就是人体在某个阶段反映出来的健康或疾病的信息。你要治好病，关键是必须把握好这证的信息。以上4个病案，说的是异病同治运用补中益气汤的一点体会，结合病案说了一点个人对“证”的看法，纯属个人观点，欢迎大家争鸣。摘自： 本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。